Израильские врачи испытали шок,узнав какой препарат применяла их пациентка - иммигрантка из России.
Sepsis-Like Syndrome Caused by the Russian Medication Pyrogenal(Salmonella typhi Endotoxin)
Tal Zucker MD, Grigory Kriger MD, Yael Maliniak MD, Zvi Farfel
Department of Medicine E, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel
Affiliated to Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Ramat Aviv, Israel
Isr Med Assoc J. 2003 Oct;5(10):750-1.
Ниже мой перевод полного текста статьи
Цитата
Сепсис-подобный синдром,вызванный русским лекарством Пирогенал (брюшно-тифозным эндотоксином)
Многие иммигранты,прибывшие в Израиль продолжают использовать лекарства, не применяющиеся в Израиле,которые они привезли из своих стран.Недавно мы наблюдали пациента с сепсис-подобным синдромом,проявляющимся сильной головной болью,лихорадкой, артериальной гипотензией и лейкопенией.Реакция возникла через 20 минут после внутримышечного введения лекарства,которым оказался русский препарат пирогенал ( брюшно-тифозный эндоксин - Salmonella typhi Endotoxin)
Описание случая
29-летняя женщина была доставлена бригадой неотложной помощи с тяжелой головной болью и рвотой, которая началась через 20 минут после внутримышечной инъекции препарата.Пациентка иммигрировала в Израиль 7 лет назад из России . Замужем, имеет одного сына.В прошлом было шесть прерываний беременности, на 9 ± 12 недели.При поступлении пациентка сообщила врачам,что получила инъекцию Pergonal (препарат, содержащий фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормон).В отделении скорой помощи, около 2 часов после инъекции : АД 119/68 мм рт.ст., пульс 118 уд.в мин. и температура 38.3 гр,ригидность затылочных не отмечалась.Анализ крови показал: лейкопению - 2030 / мм3, нейтрофилы - 37%,лимфоциты -56%, тромбоциты 278 000 / мм3, гемоглобин. 11,7 г / дл. Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография мозга в норме, спинномозговая пункция была назначена, но не проводилась. Прием врача-гинеколога,в том числе вагинальное УЗИ для исключения гиперстимуляции яичников,патологии не выявил.
Через 5 часов после инъекции, артериальное давление продолжало падать в диапазоне 85 ± 90 /45 ± 68 мм рт.ст. в течении 7 часов,несмотря на внутривенное введение 3 литров физиологического раствора. Температура тела в течение первых 24 часов колебалась от 37 до 38.5 C .Количество лейкоцитов коренным образом поменялось: через 8 часов после инъекции количество лейкоцитов достигло 16000 / мм3, через 28 часов после инъекции достигло 28000 / мм3 с 94% нейтрофилов .
При поступлении в наше отделение через 24 часа после госпитализации пациентка жаловалась на головную боль, но ригидности затылочных мышц не отмечалась.
Артериальное давление, частота сердечных сокращений и температура были нормальными. Именно тогда выяснилось, что лекарство,которой было введено пациентки был Pyrogenal (Пирогенал),который она начала принимать 20 дней назад во время посещения России,где ей по поводу привычных абортов был назначен курс10 внутримышечных инъекций Pyrogenal (Пирогенала),начиная с дозы 10 мкг и с увеличение дозы на 10 мкг через день.Последнюю дозу 100 мкг она получила перед госпитализацией .У пациентки отмечались лабораторные признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови: D-димер17 500 нг / мл (нормальный <200 нг / мл) и тромбоцитопения 115 000 / мм3 .АСТ и АЛТ сыворотки крови в первые 36 часов были в 4,5 и 3 раза выше нормы,с постепенным снижением в течение последующих 3 дней.Посев крови был отрицательным. На третий день пациентки был однократно введен цефтриаксон. На 6 день пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии
Комментарий
Липополисахарид, также известный как эндотоксин, имеет важную роль в инициировании септического процесса, вызванного грамотрицательными бактериями [1]. Он встроен в наружную мембрану клеточной стенки бактерий,связывается с макрофагами, и через комплекс сигналов приводит к продукцию цитокинов (например, фактора некроза опухолей), которые повреждают ткани и органы,что наблюдается при сепсисе [1].Лейкоцитоз и активации свертывания появляются и через местное воспаление и отложение фибрина ,что способствует повреждению тканей и органов [1].
Наша пациентка имела сепсис-подобный синдром, характеризующийся лихорадкой,гипотензией,начальной лейкопенией быстро переходящей в лейкоцитоз, и доказанный ДВС-синдром (высокий Д-димер и тромбоцитопения),который был вызван брюшно-тифозный эндотоксином. В предыдущих сообщениях о назначении эндотоксинов человеку указываются более низкие дозы.Например,Michie HR и др.[2] вводили эндотоксин кишечной палочки внутривенно 13 здоровым добровольцам в дозе 4 нг / кг.Эта доза была в 400 раз ниже, чем в нашем случае. Авторы отмечают, что через 2 часа после инъекции пациентов температура тела выросла на 2 гр.С, снижение артериального давления не наблюдалось, а количество лейкоцитов поднялся до среднем 13 000 / мм3 [2].
Применение более высокой дозы эндотоксина была описано Taveira da Silva. [3]. Психически нездоровый лаборант одной из лабораторий внутривенно ввел себе 1 мг брюшно-тифозного эндотоксина (примерно в 10 раз выше, чем доза,полученная нашей пациенткой),что вызвало головную боль, рвоту,тяжелая артериальная гипотензию от 42/20 мм рт.ст. и температура тела 40 гр.C. После первоначальной лейкопении у пациента выявился крайне высокий лейкоцитоз с пиком 37 000 / мм3 и тромбоцитопения до 64 000 / мм3. У пациента возникла почечная и легочная дисфункции.В терапии использовались внутривенные вливания и вазоактивные амины.Мягкое течение в нашем случае было связано,что препарат был применен в более низкой дозе и внутримышечно,а также,возможно в следствии толерантности,которая была получена в связи с эскалацией дозы.
Эти тематические случаи демонстрируют ведущую роль липополисахарида в патогенезе септического шока.Наша пациентка применяла русский препарат пирогенал (Pyrogenal),выпускаемый Русской медицинской академией, г. Москва (Из инструкции). Этот брюшно-тифозный эндотоксин ( Salmonella typhi Endotoxin) используется в России для манипулирования с иммунной системы по различным показаниям, таким,как хронический артрит,бронхиальная астма,опухолевых заболеваний, нейросифилис и туберкулез [4].
Заключение
Этот случай подчеркивает риск назначения терапии с недоказанной эффективностью и безопасностью,что влечет за собой: моделирование сепсиса,потенциальную угрозу жизни и необходимость ненужных диагностических или терапевтических процедур.Наконец,ошибка, которая произошла из-за сходства названий препаратов Pergonal и Pyrogenal также является источником озабоченности.Например,в США, путаница в наименованиях была определена в качестве основной причины в 25% случаев ошибок при назначении лекарств. [5].
Ссылки
1. Cohen J. The immunopathogenesis of sepsis.Nature 2002;420:885±91.
2. Michie HR, Manogue KR, Spriggs DR, et al. Detection of circulating tumor necrosis factor after endotoxin administration.N Engl J Med 1988;318:1481±6.
3. Taveira da Silva AMT, Kaulbach HC, Chuidian FS, Lambert DR, Suffredini AF, Danner RL. Shock and multiple organ dysfunction after self-administration of Salmonella endotoxin.N Engl J Med 1993;328:1457±60.
4. Malin DI. The place of pyrogen therapy in the modern treatment of schizophrenic patients.(Russian).Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova 1992;92:81±5.
5. Lambert BL, Chang KY, Lin SJ. Effect of orthographic and phonological similarity on false recognition of drug names.Soc Sci Med 2001;52:1843±57.
© 2011 Агапов С.А.,врач дерматовенеролог.
