[Dr.Agapov]

Папуло-некротический туберкулез кожи

Папуло-некротического туберкулез (tuberculosis cutis papulo-necrotica) - ряд папулезных, папуло-язвенных и папуло-некротических сыпей туберкулезного происхождения. В подавляющем большинстве случаев наблюдаются папуло-некротические высыпания, т. е. классический тип этой формы туберкулеза кожи.Синонимы: папуло-некротический туберкулид.

Клиника

Клинически указанная форма вначале представляется в виде слегка возвышающегося плоского поверхностного или более глубокого, исходящего из подкожной клетчатки плотного узелка, величиной от мелкой дроби до горошины и чечевицы: кожа над узелком может быть еще совершенно не изменена или же она бледно-красного цвета. Затем в центральной части узелка возникает изменение, производящее впечатление желтоватой или зеленовато-желтой пустулы, но при проколе иглой при этом не удает ся получить ни капли гноя, а при сильном выдавливании содержимого иногда можно выдавить или вынуть пинцетом тягучую некротическую массу. Эта «пустулоподобная стадия» вскоре сменяется образованием в центре узелка плотно сидящей коричневатой или грязно-серой корки. После насильственного снятия последней обнажается легко кровоточащая кратерообразная маленькая, круглая, резко ограниченная язвочка. После того как корка отпадает, остается несколько вдавленный, наподобие штампованного, вначале гиперемированный, а затем белый, круглой формы, ровный рубец, который является одним из самых характерных в дерматологии рубцов; по внешнему виду таких рубцов можно безошибочно диагностировать бывший туберкулезный процесс на коже.



Почти всегда у больных папуло-некротическим туберкулезом можно видеть отдельные папулезные высыпания, которые при обратном развитии не оставляют рубца, т. е минуют стадию некроза. Это папулезный туберкулез кожи. Описаны различные клинические разновидности такого папулезного туберкулеза — «группированный крупнопапулезный туберкулид» Ядассона, «папулезный туберкулид» Гамбургера у грудных детей и др. По Моро у 50% грудных детей, больных туберкулезом, можно обнаружить высыпания мелкопапулезного «туберкулида», причем нередко они бывают лишь единичными. В случаях, когда в клинической картине на первый план выступает процесс нагноения, развиваются те формы, которые отдельные авторы называли acne scrophulosorum, это папуло-пустулезная разновидность папуло-некротического туберкулеза кожи.
Локализуется папуло-некротический туберкулез преимущественно на конечностях, чаще на разгибательных поверхностях. Следует отметить,что для этой формы вообще не характерна группировка высыпаний, которые обычно отстоят друг от друга на большем или меньшем расстоянии, только иногда соприкасаясь между собой.



Второе место,занимает область ягодиц, затем следует туловище, лицо (включая ушные раковины) гораздо реже бывают поражены половые органы (половой член),шея и волосистая часть головы. Количество высыпаний весьма различно — от единичных до очень большого числа. У женщин папуло-некротический туберкулез встречается чаще, чем у мужчин.Наиболее поражаемый возраст — от 15 до 30 лет (около 50% всех больных), но в отдельных случаях высыпание возникает даже после 55 лет.Больные обычно обращаются к врачу относительно поздно, так как никаких субъективных ощущений сыпь не вызывает, она не нагнаивается и не тревожит ее носителя. Нередко папуло-некротический туберкулез возникает как бы толчками, приступами, причем иногда рецидивирует. Таким образом, течение процесса хроническое, но в то же время нередко бывают более или менее длительные светлые промежутки, когда на коже имеются лишь рубцы после полного разрешения высыпаний

[Dr.Agapov]

Гистопатология

Гистопатологически в начале развития узелка находят только неспецифические воспалительные явления в подкожной клетчатке или в собственно коже в зависимости от первоначальной глубины процесса. Затем возникает некроз ткани, исходящий из облитерированных или тромбированных сосудов; в окружности некроза инфильтрат уже имеет туберкулоидное строение. Коллагеновая и эластическая ткани гибнут. В эпидермисе отмечается акантоз, паракератоз, явления воспаления и более или менее ограниченные участки некроза; иногда здесь видны плоские пустулы. Туберкулезные микобактерии гистологически обнаруживаются редко

Патогенез

Туберкулиновые кожные реакции у больных этой формой туберкулеза кожи большей частью положительные. Приблизительно у 10% больных отмечается активный туберкулез легких, в большинстве же случаев имеется неактивный туберкулезный процесс в легких, у 40% больных имелось увеличение лимфатических узлов, чаще шейных, реже подчелюстных. Гораздо реже одновременно отмечается костно-суставной туберкулез. У части больных обнаруживаются одновременно другие клинические формы туберкулеза кожи, чаше, уплотненная эритема Базена и колликвативный туберкулез.
Папуло-некротический туберкулез возникает гематогенным путем, причем в кожу или подкожную клетчатку с кровью заносятся туберкулезные микобактерии; отсюда столь значительные изменения в пораженных областях сосудов — артерий и вен. В большинстве случаев основной туберкулезный процесс у страдающих папуло-некротическим туберкулезом протекает относительно доброкачественно и возникновение этой формы нередко обусловлено раздражением основных очагов инфекции (в лимфатических узлах, в коже и др.), т.е. патогенетически имеется вторичная реакция — туберкулид.. В других случаях высыпание впервые появлялись после перенесенного гриппа, кори, скарлатины, пневмонии и др.
В отдельных случаях у больных папуло-некротическим туберкулезом кожи основной процесс в легких протекает неблагоприятно, причем при ухудшении легочного процесса обычно ухудшается и кожный процесс, т. е. обострение в первичных очагах инфекции ведет к гематогенному появлению новых вторичных рассеянных высыпаний папуло-некротического туберкулеза. В подобных случаях кожные туберкулиновые реакции нередко бывают отрицательными или лишь слабо положительными, так как в это время у больных развивается состояние отрицательной анергии.

[Dr.Agapov]

Диагностика

В типичных случаях диагностических затруднений обычно не бывает. Характерная локализация (преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей) и весьма характерные, как бы штампованные, круглые поверхностные рубцы позволяют диагностировать папуло-некротический туберкулез кожи
Могут встретиться некоторые затруднения в отношении тех заболеваний кожи, которые при обратном развитии оставляют несколько сходные рубцы.

Так, например, некротическое акне (acne necrotica) иногда может дать повод к смешению с папуло-некротическим туберкулезом, но почти исключительная локализация процесса на волосистой части головы и на лбу (иногда и на других участках лица), а также более живые воспалительные явления по окружности высыпаний позволяют уже клинически исключить папуло-некротический туберкулез. В некоторых случаях обычные угри, особенно у детей, также необходимо дифференцировать от папуло-некротического туберкулеза. Более резко выраженные воспалительные явления, некоторая болезненность отдельных высыпаний, выраженная пустулизация и совершенно другой характер рубцов, если таковые вообще при этом остаются, и локализация процесса — все это позволяет отличить вульгарные угри от папуло-некротического туберкулеза. Лишь при незначительно выраженной пустулизации и при локализации процесса на конечностях иногда приходится для окончательного диагноза прибегать к гистологическому исследованию.

От кольцевидной гранулемы папуло-некротический туберкулез отличается наличием характерных рубцов (при первом заболевании может остаться только рубцовая атрофия), отсутствием тенденции к группировке и слиянию (что так характерно для кольцевидной гранулемы), наличием в развитых высыпаниях отчетливо выраженного некроза и др. Диагностические затруднения могут возникнуть здесь при папулезной форме папуло-некротического туберкулеза, когда клинически отсутствуют признаки некротического процесса.

От озноблений папуло-некротический туберкулез отличается отсутствием общего застойного фона кожи, наличием характерных рубцов (при озноблениях таковых вообще большей частью не бывает), отсутствием всяких субъективных ощущений (при озноблениях чувство зуда, особенно в тепле) и др.
Рубцы при папуло-некротическом туберкулезе существенно отличаются от рубцов при красной волчанке. Но здесь нельзя не упомянуть, хотя бы кратко, о том, что иногда папуло-некротический туберкулез сочетается с красной волчанкой, причем высыпания того и другого заболевания возникают преимущественно у взрослых женщин на акроасфиктических участках кожи, в первую очередь на пальцах рук и на ушных раковинах. Такое сочетание было подмечено Гетчинсоном и описано им в 1895 г. Под названием «ознобленной волчанки» (chilblain-lupus), которую не следует смешивать с другой формой — ознобленной волчанкой Бенье-Теннесона (lupus pernio Besnier-Tenneson ). Гистологически обнаруживается строение, характерное соответственно для красной волчанки и папуло-некротического туберкулеза.

Прогноз

В большинстве случаев наличие папуло-некротического туберкулеза свидетельствует об относительно доброкачественном течении туберкулезного процесса; у больных при этом обычно отмечается состояние гиперергии, отчетливо выявляющееся при постановке кожных проб туберкулином. Но вместе с тем, как уже было указано, в отдельных случаях у больных папуло-некротическим туберкулезом имеется активный туберкулезный процесс в легких; если при этом туберкулиновые реакции отрицательные, прогноз, естественно, хуже. В общем прогноз этой формы туберкулеза кожи всецело зависит от характера и течения основного туберкулезного процесса, так как при обострении или раздражении основного очага туберкулеза возникает или обостряется кожный процесс.

Цитировано по Л.Н.Машкиллейсон "Инфекционные и паразитарные болезни кожи"